科学合理的筹资机制它直接关系到该制度的平稳运行和医疗保障待遇水平的可持续。医保制度的建设就是要建立多方筹资、合理分摊、财政补贴、动态增长的筹资机制，通过适度的筹资水平、适度的保障水平，实现较高的资金使用效率和较低的基金运行风险。但是，目前的筹资体系还面临一些挑战。

一，人口老龄化影响了筹资的可持续性。当前，我国医保筹资可持续面临的主要挑战，来自于人口老龄化对筹资能力的限制。老龄化程度越高，缴费人群越少，享受待遇人员越多，因老年人易患病而导致医疗费用平均水平提高。

二，筹资标准缺乏动态的调整机制。医保筹资受到经济和社会大环境的影响，要实现医保筹资的目标须使医保筹资机制及时适应外界环境的变化。但当前我国医保筹资机制动态性不足，缺乏建立在科学的动态调整机制基础上的筹资体系，在很大程度上影响了医保筹资的可持续性。 第三，职工医保面临巨大压力。对于职工基本医疗保险，在我国经济进入新常态发展阶段后，国民经济增长放缓，职工工资增长也将减速，因此，按工资比例收取的基金收入的增幅也将下降。同时，由于我国已进入全民医保时代，医保的扩面已无空间，由扩面牵动的基金收入的效应也将微乎其微。而基金支出由于受到医疗费用、进一步释放的医疗服务需求、人口老龄化加速等因素的影响，预计短时期内其增幅将不低于以往。而且，职工退休比例逐年下降，根据医保政策，退休人员不缴纳保费，但其医疗需求和卫生服务利用却远高于职工，基金收入减少、支出增加的趋势将越来越明显。可以看出，医保基金仍存在亏空的风险。

第四，城镇居民医保过度依赖财政投入，基金运行风险加剧。目前，城镇居民基本医疗保险基金对财政补贴的依赖程度很高，基金收入的增长模式几乎全部来自财政补贴规模扩张。政府的卫生投入金额持续增加，但投入增速已呈现放缓趋势，城镇居民基本医疗保险制度的可持续发展面临挑战。 笔者建议，拓宽筹资渠道，立法保障医保基金的稳定来源；加大政府投入，合理划分责任；统筹考虑收入水平与医疗服务需求，合理确定医保筹资标准；创新缴费方式，逐步提高统筹层次；完善财务模式，调整城镇职工医疗保险个人账户设计；通盘考虑各层面的组合效应，系统优化筹资机制设计；提高老年人筹资责任，建立长期护理保险制度；充分考虑退休人员客观存在的卫生需要和卫生服务利用，普及医用DR设备等，建立与老龄化社会加速发展相适应的科学合理的职工基本医疗保险筹资政策。 挖掘支付方式激励效用。在受益人群不断扩大、待遇水平不断提高、医疗费用上涨较快的情况下，我国的医保制度始终保持平稳运行，其中说明医保支付制度发挥了很大的作用。

然而，一直在大力推行的医保支付方式改革也出现了阻力。

激励机制缺乏，改革效果难达预期。国内实践中对支付方式的内涵理解，与国际推行的标准支付方式内涵存在差异，导致其中所蕴含的激励机制不能充分发挥，从而影响支付方式改革的效果实现。比如，在我国支付方式改革中所采用的按人头付费、按床日付费、按病种付费甚至总额预付，与标准支付方式存在一个重要的激励差异：标准支付方式强调对供方的结余留用，而我国支付方式改革中几乎没有这一激励，使得供方难以从降低成本中获益，从而影响了支付方式改革效果。
支付方式改革中缺乏医保和供方的互动。从城市地区医保支付方式改革的实践来看，医保部门推动改革的主要动力源自于对医保基金收支平衡的压力。医疗机构虽然已经在如DRGs等技术上先期形成了较为深入的探索和研究，但在较长的时间内均没有与医保形成支付方式改革上的互动。医保部门和医疗服务供方在支付方式上所聚焦的利益点不一致，导致两者较难就支付方式的改革达成一致。目前，在我国绝大多数省份，新农合已经交由人社部门统一整合管理，未来如果没有良好的机制来协调医保与供方的关系，可预期的是医保支付方式改革取得效果依然有漫长的道路要走。

利昂医疗的总工程师认为，需推动形成对支付方式内涵的共识，建立标准意义上的支付方式；通过建立混合支付方式，发挥各类支付方式的优势、遏制其劣势；进一步拓宽支付方式改革的覆盖面；加强医保和医疗供方的互动，推动“三医联动”改革的切实发展。

医改强基层关键在于放开与搞活。利昂医疗表示新医改的目标很明确，分级诊疗制度的推行，明确强基层，但是回顾新医改以来行政导向的强基层举措，效果并不尽人意，基层医疗服务能力反而下降，关键在于没有充分利用市场机制，行政管控下没有充分放开搞活。

一、基层医疗服务能力下降原因分析

主要是体制性因素制约，导致行政效率不高。

1、收支两条线障，积极性下降 一些地方实行收支两条线管理，或者准公务员工资待遇，由于行业工作弹性较大的特点，绩效工资激励不到位，基本保障了，反正干多干少一个样，差不了多少绩效，工作积极性反而下降 。完全采取事业单位管理办法，不符合医疗行业特点。

2、诊疗范围限制，风险规避鉴于医患关系紧张，医疗秩序失范，医疗风险大增，由于基层诊疗范围受到严格的限制，导致很多可以在基层解决的病，向上转诊，导致病人就医不方便比较麻烦，造成医疗服务能力下降。在没有工资保障的前提下，为了生存还可以冒一些超范围执业风险，有了基本工资保障，风险承担下降。

3、基本药品限制，病人流失，由于基本药品制度建立，从基层开始，没有同步全部推行，导致基层缺药现象比较严重，面对耐药形成的群体，面对患者的用药习惯，喜欢进口、新特药的心里，无药可用，导致看病宁可排队到大地方，也不愿增加麻烦到基层，导致病人流失现象比较严重，还有就是医用DR等设备没有普及到位。造成基层门庭冷落，大地方虹吸效应越来越强。

4、医保基金控制，导致推诿病人医保及新农合支付预算及次均费用水平控制，导致基层医疗机构因为费用，向上级推诿病人，长此以往病人流向上级，引发虹吸效应。

5、人才缺乏，留人困难重重，新医改对基层医疗机构，侧重物质投入，对人才建设投入不够，缺医少药诊疗范围限制，病源量不足，不能充分发挥医务人员的才能，留人困难重重。

6、过分侧重公卫，忽视诊疗服务。加强公共卫生责无旁贷，过分侧重公共卫生，一些地方甚至错误导向，工资已经保障，可以不看病或少看病，为了完成各种公共卫生集中力量，资源错配极大的浪费了财力和精力，医疗服务能力的不足和下降，公共卫生与诊疗服务不能很好的结合，反而增加了公共卫生的实施的沟通成本，造成两张皮。

7、行政管控过度，市场机制缺位，新医改对基层医疗机构，行政管控过度，实行准公务员管理，无形中剥夺基层医疗机构的事业法人自主权，无法实现政事分开，管办分开。行政管控过度，造成基层运转机制不灵活，效率较低。

二、强基层为何需要放开与搞活

分级诊疗制度的推行，面对目前基层医疗机构存在的问题，如何做到强基层的目标，须实行行政管控的前提下，充分发挥市场机制，放开搞活是较好的选项，才能纠正行政效率不高现象。

1、行政管控为强基层提供制度保障 行政管控主要通过行政法规政策，引导资源下沉，提高基层医疗机构财政补助力度，构建公平竞争的法制环境等。通过转诊控制，按照病谱，向基层倾斜，提高基层报销比例，政府购买医疗服务等。

2、放开为强基层提供支持，放开主要包括，审批放开、诊疗范围放开、用药放开、检查设备购置放开等。鼓励社会力量及医生大力举办诊所，取消审批前馈控制，加强监管，不鼓励举办大型医疗机构，防止推动医疗机构成本困难，推动看病贵。诊疗范围放开非常关键，只要有技术和条件，基层医疗机构都可以开展，这是留住人才的关键。 用药放开，让基层有药可用，通过用药负面清单监管。检查设备购置放开，只要有需求你可以购买，通过使用率和阳性率监管。

3、搞活是效率的法宝，通过行政管控导向，通过放开，借助市场力量，才能搞活强基层这盘棋，才能降低单一行政导向低效率，事与愿违的现象。充分发挥社会资源办基层医疗机构的积极性，政府做市场力量不愿意做的事情，市场力量达不到的地方，一般情况下乡镇、县城、城市不需要一个模式须行政配置基层医疗机构，造成业务量不足，效率不高财政负担加大，都完全可以放开，让社会力量去做。

我国医疗器械产品需求逐年增加。

在国家一系列鼓励创新政策支持下，我国创新医疗器械将加速涌现。

新时代下，随着医保机制的多样化、价格形成的复杂化、集中采购的碎片化，以及降价和控费的常态化，医疗机构组织形态、医保支付方式、产品结构、渠道结构、营销模式、产品利益分配等随之改变，医生分流、患者分流、医保分流、流通分流等新变化将促进新市场结构形成。而创新器械审批、飞检、“两票制”等，也将进一步淘汰技术水平低、产品同质化严重的落后产能；营销模式的变革，必将给行业发展带来新的契机。

作为健康服务基础支撑行业，医疗器械产业具有巨大的发展潜力，气腹机、医用DR……都是医疗健康行业的一大利器。

利昂医疗的总工程师得出我国医疗器械临床试验法制环境进一步净化。

据悉，过去两年，原国家食品药品监管总局共开展了4次医疗器械临床试验监督抽查工作。在40个抽查项目中，有11个项目被判定存在真实性问题，并有很多企业主动撤回注册申请。

明确了注册申请材料造假行为除面临行政处罚外，也会被刑事追责，对医疗器械企业、非临床研究机构、临床试验机构、合同研究组织等起到震慑作用，对贯彻落实国务院《关于改革药品医疗器械审评审批制度的意见》要求，净化科研环境，提升我国医疗器械研发水平，产生了巨大的作用。

目前有相当数量从未开展过药品和医疗器械临床试验的医疗机构希望通过备案的方式介入医疗器械领域。所以，今后一段时期，如何在确保医疗器械临床试验质量的前提下，快速提高医疗器械临床试验水平，是监管部门、申办者和临床试验机构管理部门面临的一项重要课题。

我国健康扶贫取得积极进展。目前，利昂医疗了解到，全国已有581万因病致贫返贫户实现脱贫，进度与全国建档立卡贫困户的整体脱贫进度基本同步。

实施脱贫攻坚以来，国家卫生健康委员会同国务院扶贫办等有关部门，施策，统筹推进，健康扶贫取得阶段性进展。

国家着力提高贫困人口医疗保障水平，努力让贫困人口“看得起病”，大力推进医用DR、内窥镜摄像机普及率。对贫困人口实行了倾斜性医疗保障政策，新农合大病保险起付线降低百分之50，政策范围内住院费用报销比例提高5个百分点以上；还推行了县域内住院先诊疗后付费和“一站式”即时结算；对贫困人口采取了特殊医疗保障措施。2017年全国贫困人口医疗费用个人自付比例平均为百分之16，比2016年下降了27个百分点。

针对大病患者，我国已遴选了儿童先天性心脏病、儿童白血病等9种大病作为首批救治病种专项救治，目前已经救治18.9万人；针对慢病患者，优先落实了家庭医生签约服务，提供高血压、糖尿病等慢病的规范管理和健康服务；针对重病患者，落实政府兜底保障措施。截至2017年底，累计核实需救治的849万贫困人口中，已有804万人入院享受签约服务。

据悉，我国还推进贫困地区县乡村三级医疗卫生机构标准化建设，构建三级联动的县域医疗服务体系；近万名医生深入贫困地区，为群众服务并着力传帮带。