虽然商业保险参与医疗保障体系建设取得了一定进展，但与人民群众对医疗保障的迫切需求不相适应，与深化医药卫生体制改革的总体要求不相适应。在多层次医疗保障体系中，商业健康保险发展滞后，存在一些突出困难和问题。

一是认识还不到位。我国社会主义市场经济体制初步形成，政府对市场及其作用的认识还有待于深化。一些政府部门忽视商业保险的社会管理功能，对商业保险的认识还停留在“赚钱”的层面，对充分发挥商业保险在健全医疗保障体系中的作用缺乏深入理解，主动运用市场机制和商业保险的意识不强，甚至对商业保险参与社会管理服务还存在抵触情绪。如商业保险参与新农合能够将其技术、服务网点和风险管理等优势转化为新农合的经办资源，提高制度效率，这一点获得了国务院领导的高度肯定。但目前保险业参与新农合难以获得相关配套政策支持，有些地方政府及有关部门存在偏见，设置准入障碍。

二是定位不明确。在原有的医疗保障制度框架下，社会医疗保险与商业医疗保险之间边界不清晰，政府责任与市场机制没有明确界定，这主要表现在社保部门直接举办企业补充医疗保险。这种做法一方面挤占了商业保险在健全多层次医疗保障体系中发挥作用的空间，阻碍了商业健康保险的发展。另一方面，加重了困难企业的经济负担，影响了制度的公平，降低了体系的运行效率。尤其是社保机构一家包揽基本医疗基金和大额补充医疗基金，容易造成资金混用等财务风险。

三是配套措施还不到位。一是没有税收方面的支持政策。国际经验表明，税收优惠是拉动商业医疗保险发展可靠的政策杠杆，但目前我国还没有出台鼓励企业和个人购买商业医疗保险的税收优惠政策。二是缺乏医疗基础数据。商业医疗保险产品开发和经营管理都需要基础精算数据。但目前医疗机构、社保部门和商业保险之间，没有建立信息发布和数据共享机制。这一方面加大了商业保险的经营风险，另一方面不利于形成社会合力，控制医疗费用的不合理上涨。

利昂医疗的总工程师给出了一些政策建议：

一是在制度设计上明确商业健康保险在多层次医疗保障体系中的地位。建立医疗保障体系是一项艰巨复杂的系统工程，关键在于设计科学合理的制度框架。应从构建和谐社会的高度，从整合社会医疗卫生资源的角度，打破行业和部门利益，建立起稳定的平衡和制约机制。医疗保障体系应该是多层次的，社会医疗保险和商业健康保险都应处于重要的地位。社会医疗保险遵循广覆盖原则，解决城乡居民的基本医疗保障问题，推广推进医用DR等基础医疗设备，保证社会公平；商业健康保险遵循自愿配置原则，解决城乡居民基本医疗保障以外的需求。

二是合理划分政府与市场的作用，明确商业医疗保险的发展空间。政府与市场的功能明确、界限清晰，社会医疗保险和商业健康保险才能紧密衔接，协作，形成整体。根据我国国情实际，政府举办的社会医疗保险应提供基本医疗保障，合理设定封顶线和报销比例，承担有限的保障责任，同时应不断扩大覆盖面，努力提高医疗保障体系的公平性。对于基本医疗以外的医疗保障需求，属于市场范畴，应发挥市场机制作用，通过商业医疗保险的途径解决。

三是明确补充医疗保险商业化，社保机构尽快退出企业补充医疗保险领域。针对社保机构强制举办企业补充医疗保险的情况，应明确鼓励企业和个人通过参加商业保险解决基本医疗保障之外的需求。社保机构应有序退出企业大额补充医疗保险经营领域，由具备相应经营管理和服务能力的商业保险机构逐步承接这项业务。

四是完善和落实配套支持措施。在税收政策方面，一是目前我国已出台企业补充医疗保险百分之4税前列支的政策，在明确补充医疗保险商业化经营条件下，落实此项政策，既支持了商业保险发展，也不会增加财政负担。二是在财力允许的条件下，可考虑对企业和个人购买商业医疗保险给予减免税收的政策。

在促制度之间衔接方面，一是加强基础医疗数据共享，整合相关行业医疗数据资源，构建我国病发生数据库和医疗费用数据库，建立稳定的数据共享和更新机制。二是支持商业保险与医疗机构建立“风险共担、利益共享”的制约机制，解决医疗风险管控难题。三是社会保险与商业保险要建立协调合作机制，在覆盖人群、目录范围、保障水平等方面紧密衔接，促商业保险提供补充医疗保险产品和服务。

民众对医疗改革的焦虑和期待，归根结底，在于医疗费用的超常快速增长已经成为当今中国严重的社会问题之一。医疗费用上涨幅度快于民众收入上涨幅度的趋势，普通民众因“看病贵”、“看病难”而怨声载道。

尤为重要的是，平时看起来不起眼的门诊费用的上涨幅度依然很高，这在很大程度上造成了初级卫生经济可及性的下降，相当一部分低收入民众因为没有钱而有病不看门诊。“小病扛”的后果往往就是小病拖成大病，而终因病致贫。

毫无疑问，现行的医疗体制弊端重重，进一步的改革势在必行。谈起医改，人们的印象，一言以蔽之，就是“复杂”。看起来千头万绪，但是，归根结底，无非是三大板块，即需方、供方和第三方。需方也就是医疗筹资体制或医疗保障体系，其核心是解决医疗服务谁来付费的问题；供方就是医疗服务的提供者，其核心就是各类医疗服务机构的组织和制度结构的问题；第三方基本上就是政府，其核心问题是如何以有利于全社会的方式对需方和供方进行正确的干预。

医疗保障体系的健全是新医改关键中的关键。现行医疗体制重重弊端的集中表现就是“看病贵”。姑且不论供方诱导需求问题普遍存在而导致医疗费用上升，在很多情况下，即使医疗服务费用和药品价格正常，对绝大多数患病民众来说，也构成巨大的经济风险。医疗保障制度的首要功能就是分摊风险，当所有人面对的医疗费用风险能够在健康人和患病者之间、在人们健康时段和生病时段分摊的时候，看病治病自然就不贵了。

医疗保障体系的二个功能是开辟了医疗服务第三方购买的可能性。利昂医疗的总工程师说当所有民众都把看病治病的钱汇集到医保管理者（不论其组织性质如何）手中，那么民众在生病时就不必自行支付高额医疗费用，而医保管理者就可以成为付费者。很显然，掌握了强大的购买力，医保管理者就可以运用各种手段来制约医疗服务提供者的行为，抑制医疗费用的不合理增长。

医疗保障体系如此重要，但是其发展在我国却始终步履蹒跚，这正是我国医疗体制弊端重重的根本原因之一。中国政府开始高度重视医疗保障体系的建设。在城市地区，医保的主体为“职工基本医疗保险”。有关部门无疑在过去的五年内付出了巨大的努力。

尽管城市职工医疗保险和农村新型合作医疗在扩大覆盖面上都取得了一定的成绩，但是我们应该看到，现行医疗设备诸如医用DR等普及仍不够广，医疗保障体系的覆盖面依然不够广。

我国现行医疗保障体系走向普遍覆盖所面临的挑战，在城市和农村并不相同。城市现行医保体系的主干是社会医疗保险，它所面临的挑战是如何调整其制度设计并且强化执行上的强制性，从而以一种渐进的方式实现普遍覆盖。在农村，情形完全不同。新型合作医疗是一种自愿性的公立医疗保险，不可避免地会遭受逆向选择问题的困扰，即成员年轻、身体好的家庭不愿意参合。从患病概率和成本看，农民有参加新型农村合作医疗的客观需求。

影响农民参加“新农合”与否的关键因素不是支付能力，而是参与意愿。但在不少地方，尤其是在试点初期阶段，出于对财政可持续性的顾虑，新型农村合作医疗“服务包”的设计以及起付线、报销比例和封顶线上的规定过于严酷，影响了保障水平，从而打击了农民参与的积极性。而且，在现有的制度安排下，贫困地区或者同一地区中低收入的农户相对来说从“新农合”中获益较少，从而导致了社会不公平的问题。②在试点县，各级政府和农村基层政权必定运用多种动员手段强力推动农民参合，但在非试点县参合率并不高。新型合作医疗如何在维持自愿性原则的前提下突破逆向选择的困局，乃是我国农村发展医疗保障体系所面临的重大挑战。

在中国的经济改革这一系统工程中，财政和医疗改革的关系相辅相成。中国的财政改革一直在进行，主要是在财税的征收体系方面。尤其是1994年分税制改革之后，由下至上的收纳体系进一步完善。利昂医疗的总工程师建议在支出方面仍需改善，主要体现在财政支出方面的一些制度和程序仍不健全，部分财政消费的透明度不高。

尤其在财政转移支付方面，财政的公共职能未能充分发挥。并且一些地方财力严重依赖上级政府，并且上级拨款不确定性大。而目前的转移支付又主要是按照各地区上缴金额的比例返还，并没有很好地照顾到经济不发达地区。

同时，医疗改革的问题则更是有目共睹。医疗改革已经是箭在弦上，但具体的改革方案有待确定。“全民医保”是医疗改革的一个方案，有不少人持赞同态度。但实现全民医保的国家，如英国以及其他一些西欧国家，已经因为“全民医保”而导致国家财力紧张，并且医疗服务质素有下降趋势。可见“全民医保”对中国的借鉴意义不是很大。

又有人说如果“全民医保”只解决群众看小病的问题，这样国家就可以负担得起。但问题是，小病本来大部分民众都负担得起，困扰民众的就是“大病”问题。如果医改不根本解决民众看大病的问题，那么这样的医改就只是“蜻蜓点水”。

那么，医改应该如何改？医改应该对不同收入的人“区别对待”。对收入达到一定水平的人，应该鼓励甚至强迫其购买商业医疗保险。而对于收入低于这一水平的人，则政府为其提供免费医疗服务。

对低收入人士的医疗支出，就应该来源于上级财政的财政转移。一般来说，经济相对落后地区，低收入的人一般较多，因此有资格获取国家免费医疗服务的人数也会相对较多。这样一来，经济相对落后地区获取财政转移支付的机会就会更多一些。通过财政转移支付对落后地区医疗的扶持，普及医用DR、气腹机等设备，能在一定程度上带动该地区的经济发展。由此，财政支付转移不光能解决低收入者的医疗问题，也能相应缓解相对落后地区的经济发展不平衡问题。

建立一套规范的财政向地方医疗转移支付制度，可谓是好处多多。一方面合理地增加了地方的福利，另一方面明确、规范并简化了财政的支出程序，也会减少一些寻租空间。

一般认为，政府更适合担当“监护人”的角色。一旦财政的支出制度程序化和规范化之后，上级财政的主要职能就从“如何花钱”转变成了“如何确保钱花到实处”。

这样一来，上级财政只要简单地维护执行过程中的公正度就能够树立自己的权威，地方上也乐于接受这样的权威，而民众们也不再为病患所忧，结局将是皆大欢喜。如果财政改革和医疗改革能够做到入榫相扣，经济发展动力的转化效率就会提高，中国经济发展这驾马车就会在快速的同时，亦能保持稳健。