实现多点执业的良性发展

/在： /通过：

医师多点执业是新一轮医改的重大举措，有利于医疗资源合理流动、提高利用效率。但是，多点执业政策落实过程中，也出现了一些问题，如何认识和解决这些问题，关系着多点执业是否顺利推进，也关系着改革的效果。

医师多点执业背后是事业单位人事管理制度的改革，是公立医生从“单位人”走向“社会人”一步。

我国近些年来进行了多方面的改革，在传统的人事管理制度下，不仅是雇主—雇员的雇佣关系，而且还是一种“人身依附”关系。在这种人事管理制度下，阻碍了医师的流动，不利于医疗资源的合理配置。

针对上述行政化的人事管理制度，新一轮医改提出了医师多点执业的改革措施，旨在推动医师合理流动，建立社会化的医师治理新体制。

利昂医疗表示不可否认，在医师多点执业政策的实施过程中，目前的人事管理制度还没有进行彻底的改革。这表现在，医师的人事关系和事业单位编制依然存在，医师仍然需要通过编制来获得诸如职称、学术地位等“好处”，打出自己的品牌。

医师多点执业需要一系列的政策配套，需要外部环境的支持。比如，需要充分放开医疗服务的空间，打破不合理的医疗服务规划，降低对医疗机构设置的过度限制；需要社会保障制度进一步改革，解决医师多点执业后的社会保障问题；需要建立健全医疗事故责任险和医保医师制度等。但当前，这些配套改革有的没有开展，有的开展了却没有落到实处。这就使一些医师不敢跳出体制实现的多点执业。

传统的人事管理制度虽然行政化色彩浓厚，但也有其成立的逻辑，因此需要行政化管理，杜绝公职人员以公谋私。现在的医师多点执业，在留有行政化管理“尾巴”的同时，也保留了一部分使用公共资源的权力。这实际上就为使用公共资源来谋取私利留下了漏洞。当前医师多点执业过程中出现的种种问题，都可以从这里找到根源。这些都是钻了这种“半公半私”的漏洞，一方面他们还保留有公立医疗机构的身份，可以从公立医疗机构中获得“好处”；另一方面则通过多点执业的方式，将这种公共资源带来的好处转移出去。

从这个角度，当前医师多点执业存在的问题背后，是传统人事管理制度与多点执业代表的社会化的医师治理新体制之间的冲突。需要说明的是，这是一个阶段性的现象，不能因此来否定多点执业。这些乱象只能是阶段性的、暂时性的，不能将之常态化。多点执业的医师，不能“吃着锅里的、看着碗里的”，不能两方面的“便宜”都赚。

当然，要解决这些阶段性的问题、要实现医师多点执业的良性发展，就像是发展国产DR，需要从各个方面深化改革，构建适应多点执业的外部环境。

先逐步剥离附着在事业单位编制身份上面的职称评定、社会保障等福利，将之社会化，都可以获得平等的待遇。编制终成为只具有管理职能的一个工具，而不是身份制的象征。

其次，建立以医师为主体的医疗责任事故保险，使多点执业的医师成为责任主体，摆脱对单位的依赖。同时，医保的支付制度也要进行改革，建立以医师作为支付对象的医保医师制度，使医师的医保定点脱离单位，医保向医师的支付不需要通过单位。

三，要放开医师执业的空间，鼓励和支持多种形式的社会化的医疗机构。取消不合理的医疗机构设置规划和审批，逐步改为备案制。

只有医师多点执业的政策环境到位了，多点执业的问题也才能消失，从而实现多点执业的良性发展。

大病保险这一顺势而务实的政策正在减少因病致贫和因病返贫方面发挥着重要的作用

/在： /通过：

近20年来，中国的医疗保险的发展令世人瞩目。中国的医疗保险制度肇始于上世纪90年代中期，当时覆盖范围限于1.09亿国有企业和集体企业职工。21世纪初，中国政府先后建立了另外两个医疗保险制度，分别是针对农村居民的“新型农村合作医疗（新农合）”和针对城镇非就业居民的“城镇居民医疗保险”。这三项医保制度覆盖了13亿人，使得中国基本实现了医疗服务保障的全民覆盖。然而，这样的全民覆盖从服务供给能力和费用保障水平来说仍存在不足，内窥镜摄像机、气腹机等普及不到位，“看病贵”仍是困扰广大患者的一个重要问题。因此一旦患上大病，医疗费用就像一座大山，压得人喘不过气来，因病致贫、因病返贫的情况仍比较普遍。

在不需要额外缴纳保费的前提下，大病保险为城乡居民医保的对象提供了进一步的保障。它的资金主要来自于城镇居民医保和新农合基金的结余，其筹资额从人均15元到30元不等。城乡居民医疗保险的参保人都是其保障对象，而且医疗费用越高，报销比例也越高。一旦参保人罹患大病产生高额医疗费用，在居民基本医保支付后，大病保险将对个人负担的合规费用给予二次报销。通过基本居民医保和大病保险的双重保障。 大病保险通过招投标，委托给商业保险公司来经办。保监会、发改委、人社部等机关和地方政府部门负责监督其运营。地方政府根据上年当地大病发病比例，测算该年度大病保险总报销费用。除此之外，不允许这些公司收取额外服务费用。 有望在以往基本居民医保基础上进一步提高保障水平，减少因病致贫、因病返贫的发生。

利昂医疗的总工程师认为，大病保险制度的运行目前还需要依赖基本居民医保的结余，其机制有待进一步完善。中国政府正持续加大对医保体系的投入，并不断改进医保相关政策——这将是一个漫长的发展过程。在这一过程中，对于中国这个全球的发展中国家来说，大病保险这一顺势而务实的政策正在减少因病致贫和因病返贫方面发挥着重要的作用。同时，中国大病医疗保险的制度创新也将为其他相似发展情况的国家提供有益的借鉴。

儿童应少吃便宜的、过度加工的、高热量低营养的食品

/在： /通过：

１０月１１日是世界肥胖联盟确定的“世界肥胖日”。利昂医疗研究发现全球肥胖儿童和青少年人数在过去４０年中增加了１０倍，这已成为全球性的健康危机。

这一报告分析了近１．３亿５岁以上人群的体重和身高数据，其中包括５岁至１９岁人口３１５０万，２０岁及以上人口９７４０万，揭示了从１９７５年到２０１7年全球儿童和青少年身高体重指数和肥胖情况的变化趋势。

数据显示，１９７５年全球儿童和青少年肥胖率不足１％，肥胖人数约合５００万女孩和６００万男孩；２０１６年，肥胖率在女孩中接近６％，人数达５０００万，在男孩中接近８％，人数约７４００万。综合来看，５岁至１９岁的肥胖人数从１９７５年的１１００万增加到２０１６年的１．２４亿，４０年增加了１０倍以上。

报告预计，如果这一趋势持续下去，到２０２２年全球儿童和青少年肥胖人数将超过中重度消瘦的人数。

这些令人担忧的趋势反映了全球食品营销和政策的影响。

健康、营养的食品对贫困家庭和社区来说价格较高，社会应给予更多帮助，让贫困家庭、社区的儿童和青少年获得更多健康食品。有关部门还应从法规和税收上保护儿童免受不健康食品的影响，按时体检，医用内窥镜已经能很好地发现病因。否则这些肥胖儿童和青少年将来面临糖尿病等病的风险相当大。

作为解决方案的一部分，世卫组织同时发布了一份终止儿童肥胖的计划，为各国提供明确指导，其措施包括：促摄入健康食品和加强体育锻炼、加强孕前和孕期、指导儿童早期饮食和身体活动、强化学龄儿童和青少年营养管理等。

儿童应少吃便宜的、过度加工的、高热量低营养的食品，同时积极参与体育运动和户外活动，并减少使用电子设备和久坐的时间。

加强医保和医疗供方的互动，推动“三医联动”改革的切实发展

/在： /通过：

科学合理的筹资机制它直接关系到该制度的平稳运行和医疗保障待遇水平的可持续。医保制度的建设就是要建立多方筹资、合理分摊、财政补贴、动态增长的筹资机制，通过适度的筹资水平、适度的保障水平，实现较高的资金使用效率和较低的基金运行风险。但是，目前的筹资体系还面临一些挑战。

一，人口老龄化影响了筹资的可持续性。当前，我国医保筹资可持续面临的主要挑战，来自于人口老龄化对筹资能力的限制。老龄化程度越高，缴费人群越少，享受待遇人员越多，因老年人易患病而导致医疗费用平均水平提高。

二，筹资标准缺乏动态的调整机制。医保筹资受到经济和社会大环境的影响，要实现医保筹资的目标须使医保筹资机制及时适应外界环境的变化。但当前我国医保筹资机制动态性不足，缺乏建立在科学的动态调整机制基础上的筹资体系，在很大程度上影响了医保筹资的可持续性。 第三，职工医保面临巨大压力。对于职工基本医疗保险，在我国经济进入新常态发展阶段后，国民经济增长放缓，职工工资增长也将减速，因此，按工资比例收取的基金收入的增幅也将下降。同时，由于我国已进入全民医保时代，医保的扩面已无空间，由扩面牵动的基金收入的效应也将微乎其微。而基金支出由于受到医疗费用、进一步释放的医疗服务需求、人口老龄化加速等因素的影响，预计短时期内其增幅将不低于以往。而且，职工退休比例逐年下降，根据医保政策，退休人员不缴纳保费，但其医疗需求和卫生服务利用却远高于职工，基金收入减少、支出增加的趋势将越来越明显。可以看出，医保基金仍存在亏空的风险。

第四，城镇居民医保过度依赖财政投入，基金运行风险加剧。目前，城镇居民基本医疗保险基金对财政补贴的依赖程度很高，基金收入的增长模式几乎全部来自财政补贴规模扩张。政府的卫生投入金额持续增加，但投入增速已呈现放缓趋势，城镇居民基本医疗保险制度的可持续发展面临挑战。 笔者建议，拓宽筹资渠道，立法保障医保基金的稳定来源；加大政府投入，合理划分责任；统筹考虑收入水平与医疗服务需求，合理确定医保筹资标准；创新缴费方式，逐步提高统筹层次；完善财务模式，调整城镇职工医疗保险个人账户设计；通盘考虑各层面的组合效应，系统优化筹资机制设计；提高老年人筹资责任，建立长期护理保险制度；充分考虑退休人员客观存在的卫生需要和卫生服务利用，普及医用DR设备等，建立与老龄化社会加速发展相适应的科学合理的职工基本医疗保险筹资政策。 挖掘支付方式激励效用。在受益人群不断扩大、待遇水平不断提高、医疗费用上涨较快的情况下，我国的医保制度始终保持平稳运行，其中说明医保支付制度发挥了很大的作用。

然而，一直在大力推行的医保支付方式改革也出现了阻力。

激励机制缺乏，改革效果难达预期。国内实践中对支付方式的内涵理解，与国际推行的标准支付方式内涵存在差异，导致其中所蕴含的激励机制不能充分发挥，从而影响支付方式改革的效果实现。比如，在我国支付方式改革中所采用的按人头付费、按床日付费、按病种付费甚至总额预付，与标准支付方式存在一个重要的激励差异：标准支付方式强调对供方的结余留用，而我国支付方式改革中几乎没有这一激励，使得供方难以从降低成本中获益，从而影响了支付方式改革效果。
支付方式改革中缺乏医保和供方的互动。从城市地区医保支付方式改革的实践来看，医保部门推动改革的主要动力源自于对医保基金收支平衡的压力。医疗机构虽然已经在如DRGs等技术上先期形成了较为深入的探索和研究，但在较长的时间内均没有与医保形成支付方式改革上的互动。医保部门和医疗服务供方在支付方式上所聚焦的利益点不一致，导致两者较难就支付方式的改革达成一致。目前，在我国绝大多数省份，新农合已经交由人社部门统一整合管理，未来如果没有良好的机制来协调医保与供方的关系，可预期的是医保支付方式改革取得效果依然有漫长的道路要走。

利昂医疗的总工程师认为，需推动形成对支付方式内涵的共识，建立标准意义上的支付方式；通过建立混合支付方式，发挥各类支付方式的优势、遏制其劣势；进一步拓宽支付方式改革的覆盖面；加强医保和医疗供方的互动，推动“三医联动”改革的切实发展。